Utredning om vaccination på Slottsparkens äldreboende

Utredningen kring vaccineringen på Slottsparkens äldreboende den 20 januari är nu slutförd. Utredningen föredras vid hemvårdsnämndens sammanträde den 24 februari.

Den 4 februari 2021 fick myndighetschef, Gabriela Arvidsson, i uppdrag att utreda händelseförloppet inklusive rutiner och om någon av de boende på Slottsparken påverkats negativt av händelsen.

- Utredningen visar på att det handlat om en komplex och stressfylld situation. Sett till hela vaccinationskampanjen är detta det enda konstaterade fallet där det inte fungerat. Att självkritiskt leta efter systemfel och risker ingår i det systematiska kvalitetsarbetet. Det handlar om att fortlöpande förbättra och skapa optimala förutsättningar som gör det lätt att göra rätt utifrån ansvar, särskilt nu när vi har en pågående pandemi där kunskap ständigt förändras, säger Gabriela Arvidsson.När det gäller frågan om någon av de boende har drabbats av händelsen konstateras att det inte är fallet. Men när ett stort antal personer kom dit för att vaccineras blir detta snarlikt en vaccinationsmottagning. I den regionala rutinen uppges att ”vårdnära personal på särskilda boenden för äldre kan erbjudas vaccination på arbetsplatsen”. Därmed bör äldreboendets reservplan inte förväntas omfatta mer än vårdnära personal som arbetar på boendet.

Då det gäller frågan om oklarheter och rutiner konstaterar utredaren att upplägget för ansvarsfördelningen inte underlättat att navigera rätt när ett stort antal vaccindoser blir över. Ansvaret för vaccineringen ligger inom hälso- och sjukvårdslagen, HSL, på respektive vaccinatör, men när antal vaccindoser blev över då förflyttades ansvaret till enhetschef som bedriver verksamhet under socialtjänstlagen, SoL. Det visar, enligt utredaren, på orimligheten i situationen som uppstod. Att personer som inte tillhörde prioriterad grupp skulle ompröva förfarandesättet hade det inte varit lämpligt.

Utredningen visar inte att någon utnyttjat sin ställning för att tillskansa sig vaccinet. Inom händelseförloppet fanns inbyggda ”systemfel” på grund av den kedja av händelser som uppstod:

• Icke reglering av avsteg från prioriteringsordningen och odefinierad ansvarsfördelning mellan huvudmän/professioner i den regionala rutinen,
• Missförstånd om syftet med listan som kommunen skickar till Region Halland och dess funktion,
• Patientlistan som verifieras först när vaccindoserna är blandade,
• Ingen gemensam planering eller genomgång avstämning/planering på morgonen om status och reservplanens omfattning som borde varit igång redan kl 9 då risken var stor för överblivna vacciner,
• Vaccinets hållbarhetstid har inte använts optimalt,
• Utebliven upplysning om att vaccinets hållbarhetstid är först strax innan kl 15 och inte vid kl 11,
• Vetskap om möjligheten att transportera vaccinet tillvaratas inte,
• Avsaknad av back-up plan hos Region Halland med intentionen att hitta andra lösningar fram till kl 15 för att därigenom få bättre förutsättning att efterleva prioriteringsordningen.
•  

Utifrån den kunskap som insamlats i efterhand kunde de överblivna vaccindoserna hanterats annorlunda eftersom vaccinets hållbarhetstid var längre. Alternativa lösningar borde undersökts innan prioriteringsordningen åsidosätts, då det avser vaccin med samhällsvärde och att avvika från den av statens fastlagda prioriteringsordning är mycket allvarligt.